16. March 2021 77 0 Vor Ihrer Ankunft in der Praxis bitten wir Sie folgendes Formular auszufüllen und an uns mit Mausklick auf "Senden" weiterzuleiten.*erforderlichName, Vorname Erziehungsberechtigte/rPatientName*Vorname*Geburtsdatum*Adresse*PLZ*Ort*Telefon Privat*Telefon MobilE-Mail Adresse*BerufArbeitgeberFirmaOrtTelefon GeschäftAlle Ihre Angaben unterstehen der Ärztlichen SchweigepflichtHausarzt*Spitalaufenthalt während der letzten 2 Jahre?*JaNeinNehmen Sie zurzeit regelmässig Medikamente ein?*JaNeinWenn ja, welche?Langes Bluten nach Verletzungen? Blutverdünner?*JaNeinUngewöhnliche Reaktionen auf Spritzen oder Medikamente (z.B. Ohnmachtsneigung, Allergien auf Penicillin, Jod etc.)?*JaNeinHerz-, Kreislauf-, Blutdruckstörungen?*JaNeinInfektionskrankheiten (z.B. Gelbsucht, Tuberkulose, HIV etc.)?*JaNeinAndere Krankheiten (z.B. Zuckerkrankheit, Epilepsie etc.)?*JaNeinSchwangerschaft?*JaNeinRaucher/in?*JaNeinWerden Sie durch soziale Einrichtungen (AHV/IV, EL, ASD, ASYL) unterstützt?*JaNeinIch wünsche behandelt zu werden von:*Dr. Andreas MeierDr. Philipp MeierDr. Doris WenaweserBitte zuteilenVersäumte oder weniger als 24 Stunden vorher abgesagte Termine können in Rechnung gestellt werden.Ich erteile Ihnen mein Einverständnis, die für die Rechnungsstellung, das Inkasso und die Buchführung notwendigen Daten an die von der Praxisgemeinschaft Dres. Meier-Zahnärzte AG beauftragten Personen und Institutionen weiterzuleiten.Bitte überzeugen Sie sich der korrekten Angaben bevor Sie das Formular senden!Bitte geben Sie die Zeichen ein*Dies hilft uns, Spam zu vermeiden, danke.SendenDieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden
